Hafan > Angen Help > Dwi Angen Help > Ffurflen Atgyfeirio Dwi Angen Help

Ffurflen Atgyfeirio Dwi Angen Help

Enw

Cyfeiriad

Dyddiad Geni

Rhif Ffôn

E-bost

Dull cysylltu dewisol y cyswllt cychwynnol

Disgrifiad byr o'r hyn sydd wedi digwydd

Dyddiad y Digwyddiad

Enw a dyddiad geni'r ymadawedig

Perthynas rhyngoch chi a'r ymadawedig

Oes angen cefnogaeth ar unrhyw un arall?
(e.e. aelodau eraill o'r teulu, grŵp, cydweithwyr, gweithiwr proffesiynol)

Pa fath o gefnogaeth sydd ei hangen?

Caniatâd wedi'i roi (cadarnhewch os gwelwch yn dda)

Peidiwch a cwblhau'r isod os yn berson go iawn!